Casirivimab e imdevimab (REGEN-COV) para el tratamiento de pacientes con COVID-19 / Casirivimab and imdevimab (REGEN-COV) for the treatment of patients with COVID-19

INTRODUCCIÓN: REGEN-COV (anteriormente conocido como REGN-COV2), una combinación de dos anticuerpos monoclonales neutralizantes que se administran juntos (casirivimab e imdevimab), que se unen a los epítopos no competidores del dominio de unión al receptor de la proteína pico del SARS-CoV-2. Esta terapia de combinación conserva la potencia de neutralización contra las variantes de riesgo actualmente circulantes del SARS-CoV-2, que incluyen B.1.1.7 (o alfa), B.1.351 (o beta), B.1.617.2 (o delta), B.1.429 (o epsilon) y P.1 (o gamma), in vitro e in vivo, y puede proteger contra variantes resistentes. En pacientes ambulatorios con COVID-19, se ha demostrado que el uso de REGEN-COV reduce la incidencia de hospitalización o muerte por cualquier causa en aproximadamente un 70%, reduce rápidamente la carga viral y acorta la duración de los síntomas. La Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, su sigla del inglés Food and Drug Administration) de los Estados Unidos emitió en Noviembre de 2020 una autorización de uso de emergencia para permitir el uso en forma transitoria del producto no aprobado, REGEN-COV (casirivimab e imdevimab) producto co-formulado y suministrados en viales individuales para administrar juntos, para el tratamiento de adultos y pediátricos (12 años y mayores que pesen al menos 40 kg) con enfermedad leve a moderada con COVID-19 con resultados positivos de la prueba viral directa del SARS-CoV-2, y que tienen un alto riesgo de progresión a COVID-19 grave, incluida la hospitalización o la muerte. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar parámetros de eficacia, seguridad, conveniencia y recomendaciones disponibles acerca del empleo de la combinación de casirivimab e indevimab para el tratamiento de pacientes con COVID-19 en Argentina. MÉTODOS: Efectos en la Salud: Teniendo en cuenta la velocidad con la que la información relacionada a la pandemia aparece y se modifica (link), se desarrolló un protocolo sustentado en proyectos que resume activamente la evidencia científica a medida que la misma se hace disponible. Con este fin se utilizó la plataforma L- ove de Epistemonikos para identificar revisiones sistemáticas "vivas". Se seleccionaron aquellas con una calidad metodológica apropiada evaluada a través de la herramienta AMSTAR-2, y que a su vez llevaran un proceso de actualización frecuente.10 De cada una de las revisiones sistemáticas identificadas se extractaron los efectos de la intervención sobre los desenlaces priorizados como importantes o críticos y la certeza en dichos efectos. Para la priorización de los desenlaces se adoptó una perspectiva desde el paciente considerando sus potenciales preferencias. La selección se realizó por consenso entre los autores y supervisores del informe considerando los resultados de múltiples ejercicios de priorización publicados, realizados en el marco del desarrollo de distintas guías de práctica clínica. Se seleccionaron "mortalidad", "ingreso en asistencia ventilatoria mecánica", "tiempo hasta resolución de síntomas", "tiempo de hospitalización", "eventos adversos graves" como desenlaces críticos. Adicionalmente, se extractaron datos relacionados con efectos de subgrupo potencialmente relevantes para la toma de decisión, con especial énfasis en el tiempo de evolución y la severidad de la enfermedad. Para confeccionar las conclusiones sobre el efecto de las intervenciones evaluadas sobre los desenlaces priorizados, utilizamos lineamientos publicados, específicamente desarrollados a tal fin. Implementación: Este dominio contempla dos subdominios: la existencia de barreras y facilitadores en nuestro contexto para la implementación de la tecnología evaluada no consideradas en los otros dominios analizados, y los costos comparativos en relación con otras intervenciones similares. Con el objetivo de emitir un juicio de valor sobre la magnitud de dichos costos, se utilizó como comparador al tratamiento con dexametasona, que ha demostrado ser una intervención accesible y de beneficios importantes en el contexto analizado. Recomendaciones: Para la identificación de recomendaciones sustentadas en evidencia y actualizadas, se utilizó la plataforma COVID recmap. Se seleccionaron aquellas guías con rigor metodológico apropiado según la herramienta AGREE II (> 70%) y se incorporaron sus recomendaciones al informe. RESULTADOS: Se identificaron tres revisiones sistemáticas que cumplieran con los criterios de inclusión del presente informe y/o reportaran resultados. CONCLUSIONES: El cuerpo de evidencia disponible muestra en pacientes con enfermedad moderada a crítica con anticuerpos negativos, la combinación de casirivimab e indevimab probablemente reduzca la mortalidad, la necesidad de ventilación mecánica e incremente la resolución de síntomas. En pacientes con enfermedad leve de comienzo reciente por su parte, casirivimab e indevimab probablemente reduce las hospitalizaciones y mejora el tiempo de resolución de los síntomas, sin aumentar el riesgo de eventos adversos graves. En personas asintomáticas, expuestas a SARS-CoV-2, casirivimab e indevimab reduce las infecciones sintomáticas. El casirivimab e indevimab no se encuentra disponible en Argentina o aprobado por ANMAT para el tratamiento de pacientes con COVID-19 ni para otras afecciones distintas. Se identificaron barreras mayores para su implementación en el contexto de nuestro país, que implicarían tanto la dificultad en la provisión y distribución en un contexto de alta demanda, como así también un costo comparativo muy elevado. Existen dudas acerca del impacto en la equidad y la disponibilidad de esta terapia. Las guías de práctica clínica basadas en evidencia relevadas entregan recomendaciones uniformemente a favor y de forma condicional en cuanto al uso de casirivimab e imdevimab en pacientes con COVID-19 no grave con alto riesgo de hospitalización (riesgo de progresión a enfermedad grave) y en pacientes con COVID-19 severo o crítico con la condición de estado de ausencia de anticuerpos (seronegatividad).

Tocilizumab para el tratamiento de pacientes con COVID-19 / Tocilizumab for treatment COVID-19 patients

INTRODUCCIÓN: La evidencia actual muestra que la infección por el SARS-CoV-2 progresa en diferentes etapas. Los síndromes de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se observan en una proporción significativa de pacientes frágiles, aproximadamente después de la segunda semana, y no se relacionan sólo con la replicación viral no controlada, sino con la respuesta del huésped.3 Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado, que actúa a través de la inhibición de la citocina interleucina 6 (IL-6), involucrada en procesos inflamatorios y sistémicos propios del sistema inmune. La Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, su sigla del inglés Food and Drug Administration) de los Estados Unidos, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, su sigla del inglés European Medicines Agency) y Admistración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT ) de nuestro país, han autorizado su uso para el manejo de diversas enfermedades entre las que se incluye la artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil sistémica, de células gigantes y artritis idiopática juvenil de múltiples articulaciones. 4-5 Posteriormente (a partir del año 2018) sus indicaciones se ampliaron para su uso en pacientes con afectación grave secundaria al denominado síndrome de liberación de citoquinas (SLC) inducido por células T-CAR. Esta indicación no es el resultado de un desarrollo clínico específico, pero sí un supuesto derivado del uso empírico de tocilizumab en dichas situaciones, donde se postula un incremento de las citocinas pro-inflamatorias, en especial la IL-6.6 En pacientes con COVID-19 grave o crítica que presentan un estado de hiperinflamación la inmunosupresión y el bloqueo de este tipo de receptores de IL-6 se plantea como beneficiosa.7 Se realizó una evaluación de tecnología sanitaria, basada en evidencia proveniente de revisiones sistemáticas vivas y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica para brindar parámetros actualizados y balanceados que sean de utilidad para la toma de decisiones en los diferentes niveles de gestión. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar parámetros de eficacia, seguridad, conveniencia y recomendaciones disponibles acerca del uso de tocilizumab para el tratamiento de pacientes con COVID19. MÉTODOS: Efectos en la Salud: Se desarrolló un protocolo sustentado en proyectos que resume activamente la evidencia científica a medida que la misma se hace disponible. Con este fin se utilizó la plataforma Love de Epistemonikos para identificar revisiones sistemáticas "vivas". Se seleccionaron aquellas con una calidad metodológica apropiada evaluada a través de la herramienta AMSTAR-2, y que a su vez llevaran un proceso de actualización frecuente.8 De cada una de las revisiones sistemáticas identificadas se extractaron los efectos de la intervención sobre los desenlaces priorizados como importantes o críticos(mortalidad, ingreso en asistencia ventilatoria mecánica, duración de ventilación mecánica, duración de estadía hospitalaria, mejoría clínica al día 7-28, eventos adversos graves) y la certeza en dichos efectos. Adicionalmente se extractaron datos relacionados con efectos de subgrupo potencialmente relevantes para la toma de decisión, con especial énfasis en el tiempo de evolución y la severidad de la enfermedad. Implementación: Este dominio contempla dossubdominios: la existencia de barreras y facilitadores en nuestro contexto para la implementación de la tecnología evaluada no consideradas en los otros dominios analizados, y los costos comparativos en relación con otras intervenciones similares. Con el objetivo de emitir un juicio de valor sobre la magnitud de dichos costos, se utilizó como comparador al tratamiento con dexametasona, que ha demostrado ser una intervención accesible y de beneficios importantes en el contexto analizado. Recomendaciones: Para la identificación de recomendaciones sustentadas en evidencia y actualizadas, se utilizó la plataforma COVID recmap. Se seleccionaron aquellas guías con rigor metodológico apropiado según la herramienta AGREE II (> 70%) y se incorporaron sus recomendaciones al informe. RESULTADOS: Se identificaron tres revisiones sistemáticas que cumplen con los criterios de inclusión del presente informe. Se identificaron 11 ECA que incluyeron 6620 participantes en los que tocilizumab se comparó con la atención estándar u otros tratamentos. CONCLUSIONES: El cuerpo de evidencia disponible muestra que tocilizumab probablemente se asocia con beneficios en desenlaces críticos como mortalidad e ingreso en asistencia ventilatoria mecánica, sin un incremento sustancial en el riesgo de eventos adversos severos. La certeza global en los efectos de tocilizumab sobre la salud de pacientes con COVID-19 es moderada por imprecisión. Tocilizumab se encuentra disponible en Argentina para el tratamiento de enfermedades reumatológicas, pero no se encuentra aprobado por ANMAT para su uso en pacientes con COVID-19. Se identificaron barreras mayores para su implementación en el contexto de nuestro país, que implicarían tanto la dificultad en la provisión y distribución en un contexto de alta demanda, como así también un costo comparativo muy elevado. Las guías de práctica clínica basadas en evidencia relevadas entregan recomendaciones condicionales y discordantes en cuanto a su uso en pacientes con COVID-19 severo o crítico. Sin embargo, las potenciales barreras relacionadas con dificultades en el suministro apropiado y costos muy elevados podrían afectar su distribución equitativa. Ninguno de los documentos aborda el uso de tocilizumab en pacientes ambulatorios o con enfermedad no severa.

Ivermectina para el tratamiento de pacientes con COVID-19 y expuestos al SARS-CoV-2 (7 de Mayo de 2021) / Ivermectin for the treatment of patients with COVID-19 y expuestos al SARS-CoV-2 (May 7, 2021)

INTRODUCCIÓN: La ivermectina es un fármaco antiparasitario con actividad inmuno-moduladora y antiinflamatoria, no autorizado para mujeres embarazadas o en período de lactancia, ni para niños de menos de 15 kg de peso corporal. La dosis para el tratamiento antiparasitario varía entre 150 mcg/Kg y 250 mcg/Kg por vía oral y única vez, con un posible re tratamiento a partir de los 14 días para algunas indicaciones. La ivermectina se encuentra aprobada solamente como antiparasitario por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, su sigla del inglés Food and Drug Administration) y por la Agencia Europea de Medicina (EMA, su sigla del inglés European Medicine Agency). Durante los años previos, se ha demostrado la capacidad de la ivermectina in vitro, de disminuir la replicación viral, a través de diferentes mecanismos, entre los que se incluye la inhibición de la interacción entre la proteína integrasa (IN) del virus de la inmunodeficiencia humana-1 (VIH-1) y el heterodímero α/ß1 de importina (IMP) responsable de la importación nuclear de esta proteína.3-4 Los estudios sobre las proteínas del SARS-CoV han revelado que podría existir un rol potencial de la ivermectina a través de este mecanismo de acción de IMPα/ß1, principalmente durante el proceso de infección a las células del huésped, en el cierre nucleocitoplasmático dependiente de la señal de la proteína de la nucleocápside del SARS-CoV. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar parámetros de eficacia, seguridad, conveniencia y recomendaciones disponibles acerca del uso ivermectina para la profilaxis de la infección por el virus SARS-CoV-2 y para el tratamiento de pacientes con COVID-19. MÉTODOS: Teniendo en cuenta la velocidad con la que la información relacionada a la pandemia aparece y se modifica (link), se desarrolló un protocolo sustentado en proyectos que resume activamente la evidencia científica a medida que la misma se hace disponible. Con este fin se utilizó la plataforma Love de Epistemonikos para identificar revisiones sistemáticas "vivas". Se seleccionaron aquellas con una calidad metodológica apropiada evaluada a través de la herramienta AMSTAR-2, y que a su vez llevaran un proceso de actualización frecuente.8 De cada una de las revisiones sistemáticas identificadas se extractaron los efectos de la intervención sobre los desenlaces priorizados como importantes o críticos separando los efectos del tratamiento sobre pacientes expuestos (infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio) y en pacientes infectados y con COVID-19 (mortalidad, ingreso en asistencia ventilatoria mecánica, duración de estadía hospitalaria, tiempo a la resolución de síntomas o mejoría clínica al día 7-28 y eventos adversos graves) y la certeza en dichos efectos. Adicionalmente se extractaron datos relacionados a efectos de subgrupo potencialmente relevantes para la toma de decisión, con especial énfasis en el tiempo de evolución y la severidad de la enfermedad. RECOMENDACIONES: Se identificaron siete recomendaciones de las cuales cinco cumplen con los criterios de inclusión del presente informe. CONCLUSIONES: En personas no infectadas expuestas al SARS-CoV-2, existe incertidumbre en el efecto de la ivermectina para prevenir la infección sintomática, presunta o confirmada por este virus. El cuerpo de evidencia disponible hasta el momento muestra que, en pacientes con COVID-19, existe incertidumbre en el efecto de ivermectina sobre la mortalidad y los eventos adversos graves. La ivermectina podría no tener efecto sobre el ingreso en ventilación mecánica o la duración de la internación y probablemente no tenga efecto en el tiempo de resolución de los síntomas La ivermectina se encuentra ampliamente disponible en Argentina y está aprobada por ANMAT para el tratamiento de infecciones parasitarias. Sin embargo, no se encuentra aprobada para su uso en la prevención de la infección por el virus SARS-CoV-2 o para el tratamiento de personas con COVID-19. Su costo comparativo es bajo. Las guías de práctica clínica identificadas consistentemente brindan recomendaciones en contra del empleo de ivermectina en personas expuestas al virus SARS-CoV-2 o con enfermedad por COVID-19.

Budesonide inhalado para el tratamiento de pacientes con COVID-19 / Inhaled budesonide for treating COVID-19 patients

INTRODUCCIÓN: En los primeros informes de China, Italia y Estados Unidos que describen a los pacientes con COVID-19 ingresados en el hospital, los pacientes con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estaban significativamente sub-representados.3-6 Surgió entonces la hipótesis que esta subrepresentación de las primeras cohortes, podría deberse al uso generalizado de glucocorticoides inhalados en esta población. 7 El uso de glucocorticoides inhalados en pacientes con asma y EPOC tiene la finalidad de disminuir la inflamación de las vías aéreas y de este modo contribuir a reducir las exacerbaciones, que a menudo se deben a infecciones de origen viral. 8 Los estudios in vitro han demostrado que los glucocorticoides inhalados reducen la replicación de SARS-CoV-2 en las células epiteliales de las vías respiratorias, además de la regulación en menos de la expresión de los genera ACE2 y TMPRSS2, que son críticos para la entrada de células virales en este epitelio.9 Budesonide inhalado se encuentran ampliamente disponible en Argentina y está aprobada por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) para la prevención de los síntomas respiratorios relacionados con la inflamación bronquial aguda o crónica. Se realizó una evaluación de tecnología sanitaria, basada en evidencia proveniente de revisiones sistemáticas vivas y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica para brindar parámetros actualizados y balanceados que sean de utilidad para la toma de decisiones en los diferentes niveles de gestión. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar parámetros de eficacia, seguridad, conveniencia y recomendaciones disponibles acerca del uso de esteroides inhalados para el tratamiento de pacientes con COVID-19. MÉTODOS: Efectos en la Salud: Se desarrolló un protocolo sustentado en proyectos que resume activamente la evidencia científica a medida que la misma se hace disponible. Con este fin se utilizó la plataforma Love de Epistemonikos para identificar revisiones sistemáticas "vivas". Se seleccionaron aquellas con una calidad metodológica apropiada evaluada a través de la herramienta AMSTAR-2, y que a su vez llevaran un proceso de actualización frecuente.10 De cada una de las revisiones sistemáticas identificadas se extractaron los efectos de la intervención sobre los desenlaces priorizados como importantes o críticos separando los efectos del tratamiento sobre pacientes con COVID-19 (mortalidad, ingreso en asistencia ventilatoria mecánica, duración de estadía hospitalaria, tiempo a la resolución de síntomas o mejoría clínica al día 7-28 y eventos adversos graves) y la certeza en dichos efectos. Adicionalmente se extractaron datos relacionados a efectos de subgrupo potencialmente relevantes para la toma de decisión, con especial énfasis en el tiempo de evolución y la severidad de la enfermedad. Implementación: Este domino contempla dos subdominios: la existencia de barreras y facilitadores para la implementación de la tecnología evaluada no consideradas en los otros dominios analizados, y los costos comparativos en relación con otras intervenciones similares. Recomendaciones: se utilizó la plataforma COVID recmap. Se seleccionaron aquellas guías con rigor metodológico apropiado según la herramienta AGREE II (> 70%) y se incorporaron sus recomendaciones al informe. RESULTADOS: Efectos en la Salud: Se identificaron dos revisiones sistemáticas que cumplen con los criterios de inclusión del presente informe y que reportan sobre budesonide inhalado para pacientes con COVID-19. Se identificaron 2 ECA que incluyeron 1929 participantes en los que budesonide inhalado se comparó con la atención estándar u otros tratamientos. CONCLUSIONES: El cuerpo de evidencia disponible hasta el momento sugiere que budesonide inhalado podría mejorar el tiempo de resolución de los síntomas y disminuir las hospitalizaciones. Existe incertidumbre en el efecto de budesonide inhalado sobre la mortalidad, los efectos advsersos severos o el ingreso en asistencia ventilatoria mecánica. Budesonide inhalado se encuentran ampliamente disponible en Argentina y está aprobada por ANMAT para el tratamiento de síntomas respiratorios relacionados con la inflamación bronquial aguda o crónica. Su costo comparativo es bajo y no se identificaron recomendaciones que aborden el uso de esteroides inhalados para el tratamiento de COVID-19.

Inmunoterapia pasiva con anticuerpos policlonales equinos (suero equino hiperinmune) para el tratamiento de pacientes con COVID-19 / Passive immunotherapy with equine polyclonal antibodies (hyperimmune equine serum) for the treatment of patients with COVID-19

INTRODUCIÓN: El presente informe es producto del trabajo colaborativo de la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud (CONETEC), dependiente del Ministerio de Salud de la Nación y creada por RM N° 623/2018. La CONETEC realiza evaluaciones y emite recomendaciones a la autoridad sanitaria sobre la incorporación, forma de uso, financiamiento y políticas de cobertura de las tecnologías sanitarias desde una perspectiva global del sistema de salud argentino. En sus evaluaciones y recomendaciones, la CONETEC tiene en cuenta criterios de calidad, seguridad, efectividad, eficiencia y equidad, evaluados bajo dimensiones éticas, médicas, económicas y sociales. Sus resultados son consensuados mediante discusiones públicas y ponderados a través de un marco de valor explícito, con la participación de todos los actores involucrados en el proceso de toma de decisiones en salud. Los informes y recomendaciones de esta comisión surgen de este proceso público, transparente y colaborativo, siendo de libre consulta y acceso para toda la sociedad. El objetivo del presente informe es evaluar parámetros de eficacia, seguridad y conveniencia de anticuerpos policlonales equinos (suero equino hiperinmune) para el tratamiento de pacientes con COVID-19. OBJETIVO El objetivo del presente informe es evaluar parámetros de eficacia, seguridad y conveniencia de anticuerpos policlonales equinos (suero equino hiperinmune) para el tratamiento de pacientes con COVID-19. METODOLOGÍA: Realizamos una evaluación "viva" (con un proceso de actualización continua) de una tecnología sanitaria, basada en evidencia proveniente de revisiones sistemáticas "vivas" de referencia y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica para brindar parámetros actualizados y balanceados que sean de utilidad para la toma de decisiones en los diferentes niveles de gestión. RESULTADOS: Se identificó una revisión sistemática que cumple con los criterios de inclusión del presente informe. Adicionalmente se identificaron otras dos revisiones sistemáticas con adecuado proceso de desarrollo pero ninguna contestó la pregunta pertinente al presente informe. La revisión sistemática identificada incluyó un estudio aleatorizado con un total de 243 pacientes aleatorizados a suero equino hiperinmune o placebo. Se realizaron múltiples análisis de subgrupo incluyendo uno que comparó pacientes según su severidad al comienzo del estudio. Ninguno de estos análisis mostró resultados que sugieran un efecto diferencial en los subgrupos comparados. CONCLUSIONES: El cuerpo de evidencia disponible hasta el momento muestra que existe incertidumbre en el efecto de los anticuerpos policlonales equinos (suero equino hiperinmune) sobre la mortalidad y el ingreso en ventilación mecánica. El uso de anticuerpos policlonales equinos (suero equino hiperinmune) podría impactar positivamente en el tiempo de mejoría clínica, pero podría no incrementar la proporción de pacientes que alcanzan la recuperación clínica que lleva al alta hospitalaria. Los anticuerpos policlonales equinos (suero equino hiperinmune) podrían no asociarse a afectos adversos severos. La incertidumbre sobre el efecto de la tecnología evaluada sobre los desenlaces críticos para pacientes hospitalizados con COVI-19 (mortalidad y requerimiento de ventilación invasiva) determina que la certeza en los efectos de suero equino sobre la salud de pacientes con COVID-19 sea muy baja. A pesar que la tecnología se produce en Argentina lo que facilitaría su acceso, encontramos barreras relacionadas con una amplia población objetivo y elevado costo comparativo de esta intervención que podrían acarrear problemas de producción y afectar la distribución equitativa en situaciones de alta demanda. No identificamos recomendaciones con el rigor metodológico apropiado para ser incluidas en el informe.

Remdesivir para el tratamiento de pacientes con COVID-19 (19 de abril 2021) / Remdesivir for the treatment of patients with COVID-19 (April 19, 2021)

INTRODUCCIÓN: El presente informe es producto del trabajo colaborativo de la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud (CONETEC), dependiente del Ministerio de Salud de la Nación y creada por RM N° 623/2018. La CONETEC realiza evaluaciones y emite recomendaciones a la autoridad sanitaria sobre la incorporación, forma de uso, financiamiento y políticas de cobertura de las tecnologías sanitarias desde una perspectiva global del sistema de salud argentino. En sus evaluaciones y recomendaciones, la CONETEC tiene en cuenta criterios de calidad, seguridad, efectividad, eficiencia y equidad, evaluados bajo dimensiones éticas, médicas, económicas y sociales. Sus resultados son consensuados mediante discusiones públicas y ponderados a través de un marco de valor explícito, con la participación de todos los actores involucrados en el proceso de toma de decisiones en salud. Los informes y recomendaciones de esta comisión surgen de este proceso público, transparente y colaborativo, siendo de libre consulta y acceso para toda la sociedad. El objetivo del presente informe es evaluar parámetros de eficacia, seguridad y conveniencia de Remdesivir para el tratamiento de pacientes con COVID-19. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar parámetros de eficacia, seguridad y conveniencia de Remdesivir para el tratamiento de pacientes con COVID-19. METODOLOGIA: Se realizó una evaluación de tecnología sanitaria, basada en evidencia proveniente de revisiones sistemáticas vivas y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica para brindar parámetros actualizados y balanceados que sean de utilidad para la toma de decisiones en los diferentes niveles de gestión. RESULTADOS: Efectos en la Salud: Se identificaron tres revisiones sistemáticas que cumplen con los criterios de inclusión del presente informe. Las revisiones sistemáticas identificadas incluyeron 6 estudios aleatorizados para remdesivir en COVID-19 que aleatorizaron un total de 7797 pacientes. La mayoría de los estudios analizados incluyeron pacientes con enfermedad severa a crítica ya que la mortalidad promedio varió entre 8,3% y 12,6%. Uno de los estudios incluyó pacientes leves con una mortalidad del 2%. En relación con el desenlace mortalidad se postuló un posible efecto de subgrupo en el que remdesivir reduciría la mortalidad en pacientes con enfermedad menos severa mientras que no afectaría la mortalidad en pacientes con enfermedad más severa. Sin embargo, el análisis de credibilidad del efecto de subgrupo resultó moderado por lo que continúa siendo incierto si existe o no un efecto diferencial de remdesivir según la severidad de la enfermedad. CONCLUSIONES: El cuerpo de evidencia disponible hasta el momento muestra que remdesivir podría asociarse a beneficios modestos sin eventos adversos severos. La certeza en los efectos de remdesivir sobre la salud de pacientes con COVID-19 es baja. Remdesivir no se encuentra disponible en Argentina. La dificultad para su adquisición en el país y el elevado costo comparativo de esta intervención podría afectar la distribución equitativa de la misma y su disponibilidad en un contexto de alta demanda. Las guías de práctica clínica identificadas entregan recomendaciones condicionales pero discordantes en cuanto a su dirección.

Triptorelina para uso en púberes con necesidad de terapia hormonal para alcanzar su libre desarrollo personal / Triptorelin for use in puberty with need of hormonal therapy to achieve their free personal development

CONTEXTO: El Sistema de Salud Pública de Neuquén cuenta con Leuprolide en su Formulario Terapéutico Provincial (FTP) para tratamiento de estas indicaciones. Desde el Ministerio de Salud de Nación se comenzó a enviar Triptorelina, lo que motivó la realización del presente informe, buscando responder las siguientes preguntas: 1. ¿Es eficaz el tratamiento con triptorelina en púberes con necesidad de terapia hormonal para alcanzar su libre desarrollo personal comparado con medicamentos alternativos disponibles en el FTP (leuprolide)? 2. ¿Es seguro el tratamiento con triptorelina en púberes necesidad de terapia hormonal para alcanzar su libre desarrollo personal comparado con medicamentos alternativos disponibles en el FTP (leuprolide)? 3. ¿Cuál es el costo por tratamiento y el potencial impacto presupuestario del tratamiento con triptorelina a necesidad de terapia hormonal para alcanzar su libre desarrollo personal? 4. ¿Cuál es el potencial impacto en la equidad de la incorporación de la tecnología? TECNOLOGÍA: Triptorelina es un análogo de la GnRH que se utiliza para inhibir el eje hipotálamo-hipofiso-gonadal. MÉTODOS: un equipo multidisciplinario e independiente realizó una búsqueda sistemática de bibliografía científica priorizando la inclusión de revisiones sistemáticas y metanálisis, evaluaciones de tecnologías sanitarias e informes de seguridad, Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia que fueran independientes. RESULTADOS: No se encontraron comparaciones cabeza a cabeza entre Leuprolide y Triptorelina. Triptorelina ha demostrado eficacia en suprimir el eje hipotálamo-hipofiso-gonadal en púberes, tanto en aplicaciones mensuales y trimestrales. Presenta un perfil de efectos adversos similares a otros análogos disponibles en el Formulario Terapéutico Provincial. Es una medicación que no es de mayor costo a otros análogos disponibles en el Formulario Terapéutico Provincial. RECOMENDACIONES: Se recomienda la aprobación de Triptorelina para inhibición del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal en puberes con necesidad de terapia hormonal para alcanzar su libre desarrollo personal. CONCLUSIONES: Se concluye que la triptorelina es eficaz y segura para inhibir el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. No se hallaron estudios en la bibliografía que comparen específicamente la triptorelina con los medicamentos disponibles en el FTP para esta indicación o población particular.. No representan una alternativa que implique mayores costos al sistema de salud de la Provincia de Neuquén, ni un potencial impacto negativo en la equidad.

Remdesivir en pacientes con COVID-19 (20 nov. 2020) / Remdesivir in COVID-19 Patients (Nov 20, 2020)

CONTEXTO CLÍNICO: La Enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la COVID-19 como uma pandemia.2 Desde ese momento Desde ese momento hasta el 10 de Noviembre, su circulación se há reportado en más de 200 países reportándose más de 14.300.000 casos activos a la fecha y más de 37.834.00 casos cerrados de los cuales el 3% de estos murió (1.284.690 casos). El período de incubación de la infección es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. En los casos con mal pronóstico, el paciente presenta un importante deterioro respiratorio en 4-8 días. Las imágenes radiológicas muestran generalmente neumonía focal o generalizada semejante al síndrome de distress respiratorio agudo. La mayoría de los casos graves requieren ingresso hospitalario, siendo mayoritariamente casos primarios en pacientes de edad avanzada y com comorbilidades (diabetes, enfermedad crónica renal, hipertensión, enfermedad cardiaca y enfermedad pulmonar crónica). La tasa media de letalidad de los pacientes ingresados a UTI es cercana al 49%, siendo los valores más elevados en pacientes masculinos de más de 50 años com comorbilidades múltiples. Actualmente el tratamiento de la COVID­19 es sintomático y de sostén no existiendo hasta el momento tratamiento farmacológico específico curativo. Debido a que mediante estudios in vitro se demostró que el remdesivir, un fármaco antiviral, inhibe la replicación viral del SARS-CoV-2 en células cultivadas, ratones y modelos de primates no humanos, se postuló el uso de remdesivir para el tratamiento de la infección por COVID­19. TECNOLOGÍA: Remdesivir (GS-5734) es un profármaco análogo de la adenosina que compite preferentemente por el ATP viral y se incorpora como falso nucleósido a la nueva cadena del ARN viral. Al incorporarse a las cadenas de ARN virales durante su replicación da como resultado la terminación prematura de la misma. La dosis de inicio recomendada es de 200 mg administrada de manera endovenosa el primer día, seguido de 100mg una vez al día durante 9 días. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de remdesivir para el tratamiento de la COVID­19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron dos revisiones sistemáticas, una con meta-análisis, cuatro ECAs, un estúdio observacional, y ocho recomendaciones sobre el tratamiento con remdesivir en pacientes com diagnóstico de COVID­19. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad sugiere que el uso de remdesivir podría disminuirla mortalidad en pacientes con COVID-19, aunque la imprecisión de los resultados no permite formular conclusiones definitivas. Evidencia de moderada calidad sugiere que reduciría el tiempo a la mejoría clínica. Evidencia de baja calidad sugiere que la administración de 5 días versus 10 días podría generar mejorías en la mortalidad y tasa de recuperación. El Instituto Nacional de los Estados Unidos y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas sugieren su utilización en pacientes con COVID-19 internados con requerimiento de oxígeno suplementario. Guías de práctica clínica y sociedades internacionales, organismos gubernamentales o consensos de expertos como el Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia del Reino Unido, el Grupo Colaborativo Internacional para el tratamiento de la sepsis y el shock septicémico, entre otras; no recomiendan su utilización fuera de estudios de investigación a la espera de los resultados finales de múltiples ensayos clínicos aleatorizados que se encuentran em curso. La Organización Mundial de la Salud no recomienda su uso en base a la falta de evidencia em cuanto a sus beneficios. No se encontraron estudios de costo-efectividad o de impacto presupuestario en Latinoamérica.

COVID-19 et Remdésivir (5 aout 2020) / COVID-19 and Remdesivir (August 5, 2020)

CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux dans le contexte de l'urgence sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension sommaire des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Bien que les constats reposent sur un repérage exhaustif des données scientifiques publiées, la sélection et l'évaluation de la qualité méthodologique des études ne reposent pas sur une méthode systématique selon les normes habituelles à l'INESSS. Par ailleurs, les positions ne découlent pas d'un processus de consultation élaboré. Dans les circonstances d'une telle urgence de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données, qu'elles soient de nature scientifique ou contextuelle, susceptibles de lui faire modifier cette réponse. POSITION DE L'INESSS: En respect de l'évaluation des cinq critères prévus par la Loi et en attente d'un avis d'inscription aux Listes des médicaments, l'INESSS, basé sur la documentation scientifique disponible au moment de sa rédaction, sur les consultations menées et malgré l'incertitude existante

Efectividad y seguridad de Remdesivir en el tratamiento de COVID-19: actualización al 03 de junio de 2020 / Effectiveness and safety of Remdesivir in the treatment of COVID-19: update as of June 03, 2020

ANTECEDENTES: La enfermedad por el coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el coronavirus 2 del Síndrome respiratorio agudo grave ó SARS-CoV-2 fue inicialmente reportada en Wuhan, China en diciembre de 2019. Alrededor de un 15% de los infectados desarrollará neumonía severa requiriendo soporte de oxígeno y un 5% adicional progresará a un estado crítico con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, síndrome de distrés respiratorio agudo y falla multiorgánica que requerirá soporte ventilatorio. Remdesivir es un fármaco con actividad antiviral in vitro e in vivo para virus ARN, entre ellos SARS-CoV-2. En base a los resultados preclínicos, se iniciaron varios ensayos clínicos y algunos resultados iniciales han sido reportados. A la fecha, ha recibido la autorización para uso de Emergencia en COVID-19 severo en países como Estados Unidos, Japón y Corea del Sur. El presente documento representa la actualización de una revisión previa, para identificar nueva evidencia disponible sobre la efectividad y seguridad de Remdesivir. OBJETIVO: El objetivo de la revisión es identificar la evidencia disponible sobre la efectividad y seguridad de Remdesivir en el tratamiento de COVID-19. METODOLOGÍA: La pregunta abordada en la revisión fue: En pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2, ¿el uso de Remdesivir es efectivo y seguro?. Se consideró incluir estudios controlados y revisiones sistemáticas de este tipo de estudios. Para ello, se actualizó la búsqueda sistemática en las bases de datos MEDLINE (vía PubMed), Biblioteca Cochrane, Registro de estudios COVID-19 de Cochrane, Google Scholar, OMS y OPS y medRxiv, desde el 23 de abril de 2020 (última fecha de búsqueda de la Revisión Rápida No07-2020) hasta el 03 de junio de 2020. Según fuera aplicable, se evaluó el riesgo de sesgo y la calidad de la evidencia identificada. RESULTADOS: Se identificaron 4 estudios, dos ensayos clínicos aleatorios compararon el uso de Remdesivir versus placebo, un ensayo clínico evaluó la administración de Remdesivir por 5 días frente a 10 días de tratamiento y una revisión sistemática que incluyó a estos 3 estudios. La población incluida correspondió a pacientes con COVID-19 severo. La mediana del tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas hasta el inicio del tratamiento o la randomización osciló entre 8 a 11 días. Los ensayos clínicos tuvieron riesgo de sesgo bajo a alto. La revisión sistemática fue calificada con certeza general Baja. No se observó un efecto benéfico de Remdesivir respecto a desenlaces de eficacia como mortalidad, duración de ventilación mecánica invasiva, duración del soporte de oxígeno ni duración de la hospitalización. Los resultados de dos estudios fueron divergentes respecto a la mejoría /recuperación clínica. Remdesivir no se asoció a un incremento de eventos adversos, eventos adversos grado 3 o 4. La frecuencia de eventos adversos serios fue menor el grupo que recibió Remdesivir. Un ensayo clínico no mostró diferencias entre administrar Remdesivir por 5 días versus 10 días, en los desenlaces de eficacia evaluados. CONCLUSIONES: No se evidenció un beneficio con el uso de Remdesivir en los desenlaces de mortalidad, duración de ventilación mecánica invasiva, duración del soporte de oxígeno ni duración de la hospitalización. Los resultados de dos estudios fueron divergentes respecto a la mejoría /recuperación clínica. Remdesivir no se asoció a un incremento de eventos adversos, eventos adversos grado 3 o 4. La frecuencia de eventos adversos serios fue menor el grupo que recibió Remdesivir. La certeza de la evidencia fue Baja a Moderada. Un ensayo clínico no mostró diferencias entre administrar Remdesivir por 5 días versus 10 días, en los desenlaces de eficacia evaluados.(AU)

Remdesivir en pacientes con COVID-19 / Remdesivir in patients with COVID-19

CONTEXTO CLÍNICO: La Enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2.(1) El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la COVID-19 como una pandemia. Desde ese momento hasta este 01 de junio se han reportado más de 60.040.609 casos y la muerte de 370.657 personas. (2) El período de incubación de la infección es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible.(3) La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. (3) En los casos con mal pronóstico, el paciente presenta un importante deterioro respiratorio en 4-8 días. Las imágenes radiológicas muestran generalmente neumonía focal o generalizada semejante al síndrome de distress respiratorio agudo. (3) La mayoría de los casos graves requieren ingreso hospitalario, siendo mayoritariamente casos primarios en pacientes de edad avanzada y con comorbilidades (diabetes, enfermedad crónica renal, hipertensión, enfermedad cardiaca y enfermedad pulmonar crónica). La tasa media de letalidad de los pacientes ingresados a UTI es cercana al 49%, siendo los valores más elevados en pacientes masculinos de más de 50 años con comorbilidades múltiples. (3) Actualmente el tratamiento de la COVID­19 es sintomático y de sostén no existiendo hasta el momento tratamiento farmacológico específico curativo. Recientemente se demostró que el remdesivir, un fármaco antiviral, ha demostrado inhibir la replicación viral del SARS-CoV-2 en células cultivadas, ratones y modelos de primates no humanos.(4) Se postula que el uso de remdesivir para el tratamiento de la COVID­19. TECNOLOGÍA: Remdesivir (GS-5734) es un profármaco análogo de la adenosina que compite preferentemente por el ATP viral y se incorpora como falso nucleósido a la nueva cadena del ARN viral.(1) Al incorporarse a las cadenas de ARN virales durante su replicación da como resultado la terminación prematura de la misma. La dosis de inicio recomendada es de 200 mg administrada de manera endovenosa el primer día, seguido de 100mg una vez al día durante 9 días. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de remdesivir para el tratamiento de la COVID­19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una revisión sistemática con meta-análisis, tres ECAs, un estudio observacional, y nueve GPC sobre el tratamiento de pacientes con diagnóstico de COVID­19. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad sugiere que el uso de remdesivir podría disminuir la mortalidad en pacientes con COVID-19, aunque la imprecisión de los resultados no permite formular conclusiones definitivas. Evidencia de moderada calidad sugiere que reduciría el tiempo a la mejoría clínica. Evidencia de moderada calidad no encontró diferencias entre una pauta de administración durante 10 versus 5 días al evaluar mortalidad y tasa de recuperación. El Instituto Nacional de los Estados Unidos y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios sugieren su utilización en pacientes con COVID-19 severa. El resto de las guías de práctica clínica, recomendaciones de las principales sociedades internacionales, organismos gubernamentales o consensos de expertos consultadas no recomiendan su utilización fuera de estudios de investigación a la espera de los resultados finales de múltiples ensayos clínicos aleatorizados que se encuentran en curso. No se encontraron estudios de costo-efectividad o de impacto presupuestario en Latinoamérica.

Remdesivir para tratamento de pacientes com COVID-19 / Remdesivir for the treatment of patients with COVID-19

INTRODUÇÃO: O Coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave 2 (abreviado para SARSCoV-2, do inglês Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), anteriormente conhecido como novo coronavírus (2019-nCoV), é um agente zoonótico recémemergente que surgiu em dezembro de 2019, em Wuhan, China. O referido vírus causa manifestações respiratórias, digestivas e sistêmicas, que se articulam na doença denominada COVID-19 (do inglês Coronavirus Disease 2019) (1). Ainda não há informações robustas sobre a história natural da doença, tampouco sobre as medidas de efetividade para manejo clínico dos casos de infecção pelo COVID19, restando ainda muitos detalhes a serem esclarecidos. No entanto, sabe-se que o vírus tem alta transmissibilidade e provoca uma síndrome respiratória aguda que varia de casos leves ­ cerca de 80% ­ a casos muito graves com insuficiência respiratória ­ entre 5% e 10% dos casos ­, requerendo tratamento especializado em unidades de terapia intensiva (UTI) (2). Sua letalidade varia, principalmente, conforme a faixa etária. TECNOLOGIA: O remdesivir (RDV) é um medicamento de atividade antiviral de amplo espectro contra vírus de ácido ribonucleico (ribonucleic acid, RNA), desenvolvido em 2017 como uma opção de tratamento compassivo para a infecção pelo vírus Ebola, e posteriormente testado para síndrome respiratória do Oriente Médio (cujo agente causador é denominado MERS-CoV, do inglês Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus) e SARS-CoV (4). Seu mecanismo de ação parece interferir na síntese da RNA polimerase viral, causando atraso na terminação da cadeia e diminuição da produção de RNA viral. Cumpre ressaltar que, atualmente, o medicamento RDV ainda está em ensaios clínicos randomizados e foi aprovado para uso compassivo na Agência Europeia de Medicamentos (EMA, do inglês European Medicines Agency) e não possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Entretanto, tem sido descrito como a terapia mais promissora por ter uma potente atividade in vitro contra o SARSCoV-2. Nesse sentido, a Agência Norte-americana de Medicamentos e Alimentos (FDA, do inglês Food and Drug Administration) recomendou, por meio de uma carta, o uso emergencial do RDV, devido à publicação do Ensaio Clínico Randomizado (ECR) de Wang e col. (2020). OBJETIVO: O objetivo desta nota técnica é analisar as evidências científicas sobre a eficácia, efetividade e segurança do medicamento RDV para o tratamento de pacientes com COVID-19. METODOLOGIA: Foram realizadas buscas nas bases de dados Medline (via PubMed) e Embase, no banco de dados de publicações sobre COVID-19 da Organização Mundial de Saúde (OMS) e no MedRxiv (base pre-print de artigos na área de saúde) (11), com acesso em 20 de abril de 2020 e renovação das buscas em 05 de maio de 2020. A seleção dos estudos foi realizada em duas etapas. Na primeira etapa, foram avaliados os títulos e resumos das publicações identificadas por meio da estratégia de busca e pré-selecionadas as publicações potencialmente elegíveis (fases 1 e 2). Na segunda etapa (fase 3), foi realizada a avaliação do texto na íntegra das publicações préselecionadas para a confirmação da elegibilidade. O processo de seleção foi realizado por meio da plataforma Rayyan. A busca nas plataformas MEDLINE (via PubMed), Embase, MedRxiv e no banco de dados sobre a Covid-19 da OMS resultou em 369 publicações (83 no PubMed, 101 no Embase, 92 no banco da OMS e 93 no MedRxiv), sendo que 71 eram duplicadas. Foram lidos os títulos e resumos das 137 publicações (fase 1 e 2), três estudos foram submetidos à leitura completa (fase 3): uma série de casos com 12 pacientes, um estudo de coorte com de uso compassivo do medicamento em pacientes com Covid-19 e uma revisão sistemática (RS) que comparou o RDV em comparação a placebo, outro medicamento ativo, RDV em outras doses ou esquemas, ou melhor tratamento de suporte. CONCLUSÕES: O primeiro ECR do RDV em comparação ao placebo foi publicado recentemente, porém, o estudo com pacientes adultos internados no hospital por COVID-19 grave não demostrou resultados estatisticamente significantes para nenhum desfecho avaliado. No entanto, a FDA autorizou o uso do RDV de forma emergencial nos EUA. Os resultados dos estudos devem ser interpretados com cautela, pois nenhum deles foi conclusivo para demonstrar a eficácia, efetividade e segurança do RDV, principalmente em razão da pequena quantidade de pacientes incluídos e da ausência de grupo comparador nos estudos observacionais. No dia 23 de março de 2020, o diretor geral da OMS, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, anunciou a realização de um grande estudo clínico para testar medicamentos com atividade antiviral contra o SARS-CoV-2 (21). Esse estudo já possui registro de protocolo (NCT04321616) e se propõe a avaliar os medicamentos remdesivir, lopinavir/ritonavir, cloroquina/hidroxicloroquina e interferon beta. Portanto, é necessário e prudente aguardar os resultados de estudos que serão divulgados em um horizonte temporal próximo para estimar o real benefício dessa tecnologia no tratamento de pacientes com a COVID-19.

COVID-19 et Remdésivir (13 mai 2020) / COVID-19 and Remdesivir (May 13, 2020)

CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux dans le contexte de l'urgence sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension sommaire des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Bien que les constats reposent sur un repérage exhaustif des données scientifiques publiées, la sélection et l'évaluation de la qualité méthodologique des études ne reposent pas sur une méthode systématique selon les normes habituelles à l'INESSS. Par ailleurs, les positions ne découlent pas d'un processus de consultation élaboré. Dans les circonstances d'une telle urgence de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données susceptibles de lui faire modifier cette réponse rapide. POSITION DE L'INESSS: Basé sur la documentation scientifique dispon

Cabine de proteção para o tratamento de pacientes com COVID-19 (maio 2020) / Protection cabin for the treatment of patients with COVID-19 (May 2020)

INTRODUÇÃO: O coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave 2 (abreviado para SARS-CoV-2, do inglês Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), anteriormente conhecido como novo coronavírus (2019-nCoV), é um agente zoonótico recém-emergente que surgiu em dezembro de 2019, em Wuhan, China. Oficialmente nomeada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como COVID- 19 (do inglês Coronavirus Disease 2019), a doença causada pelo vírus caracteriza-se por complicações respiratórias graves, como pneumonia e insuficiência pulmonar, além de incluir manifestações digestivas e sistêmicas (1). Ainda não há informações robustas sobre a história natural da doença, nem medidas de efetividade para manejo clínico dos casos de infecção pelo SARS-CoV-2, restando ainda muitos detalhes a serem esclarecidos. No entanto, sabe-se que o vírus tem alta transmissibilidade e provoca uma síndrome respiratória aguda que varia de casos leves ­ cerca de 80% ­ a muito graves com insuficiência respiratória ­ entre 5% e 10% dos casos requerendo tratamento especializado em unidades de terapia intensiva (UTI) (2). A letalidade da doença varia, principalmente, conforme a faixa etária. TECNOLOGIA: A rede de hospitais Samel tem divulgado em suas redes sociais, desde o dia 30 de março de 2020, um protótipo de cabine de proteção para o tratamento de pacientes com COVID-19 que tenham indicação para Ventilação Não Invasiva (VNI). A tecnologia foi desenvolvida pelo Instituto Transire em parceria com a empresa Samel, visando à diminuição do risco de contágio entre pacientes com COVID-19 e profissionais de saúde. Até o momento, as informações sobre o produto, que ainda é um protótipo, e sua utilização têm sido veiculadas apenas por meio das redes sociais e sítios eletrônicos da rede Samel e do Instituto Transire, que, além de vídeos demonstrando seu funcionamento, disponibilizam um manual para montagem da cabine. OBJETIVO: Esta nota técnica tem como objetivo a apresentação da avaliação técnica sobre a cabine de proteção para o tratamento de pacientes diagnosticados com COVID-19, com base nas evidências científicas disponíveis. METODOLOGIA: Foi realizada uma busca na base de dados Medline (via Pubmed), com acesso em 29 de abril de 2019. As estratégias de busca adotada na plataforma, assim como a quantidade de publicações recuperadas. Não se utilizou termos de busca que especificassem sistemas de proteção. Isso porque espera-se que a utilização desse produto no tratamento dos pacientes possibilite a Ventilação Não Invasiva (VNI). Assim, procurou-se tornar a busca mais sensível, dada a escassez de publicações sobre o tema e a relevância do problema de saúde em questão. RESULTADOS DA BUSCA: Em sua publicação, Arulkumaran e colaboradores (2020) argumentam que a intubação precoce de pacientes com COVID-19 (diagnosticada ou em suspeita) pode levar à realização de um procedimento desnecessário, tanto em pacientes com diagnóstico confirmado da doença, que poderiam ser tratados adequadamente com CPAP ou VNI, como para aqueles com suspeita inicial de COVID-19 que posteriormente tiveram resultado negativo. Ademais, é frisado que essa realização desnecessária de intubação precoce poderia representar uma limitação de recursos que afetaria os pacientes que realmente precisassem desse procedimento. Como alternativa, os autores sugerem a utilização de CPAP ou VNI com ajustes de interface, para que a propagação do coronavírus no ar seja minimizada. Lucchini e colaboradores (2020) sugerem que o uso do capacete para CPAP e ventilação de suporte de pressão poderia limitar a propagação do coronavírus no ambiente. Além disso, é destacado pelos autores que o número de leitos de UTI disponíveis nos sistemas de saúde tem sido inferior à quantidade total de pacientes com COVID-19 que tenham indicação para VNI ou CPAP. Desse modo, esses concluem que o uso dos capacetes para VNI em enfermarias evitaria a necessidade de internação desses pacientes em UTI. CONCLUSÕES: Após busca na literatura, não foram identificadas evidências científicas sobre a utilização da cabine de proteção durante o tratamento de pacientes diagnosticados com o SARS-CoV-2. Contudo, a literatura científica sugere que sistemas de proteção, como o capacete para VNI, podem ser uma opção para limitar a disseminação aérea de vírus a partir de pacientes em uso de VNI. Inclusive, alguns autores apontam a possibilidade de redução de intubações desnecessárias e de internações de pacientes com COVID-19 em UTI com a utilização do equipamento. Um outro autor, apesar de reconhecer a utilidade, considera a opção inviável na prática clínica, sugerindo outras alternativas que possam mitigar o risco, tais como evitar máscaras com orifícios de ventilação e adicionar um filtro entre a máscara e a válvula de ventilação para reduzir a transmissão viral. Outras condições clínicas que podem ser comparadas à COVID-19, como a MERS e a SDRA possuem estudos publicados a respeito da utilização da VNI em seu tratamento. Quando comparada à ventilação mecânica invasiva, um estudo observacional demonstrou que a VNI não esteve associada a melhores desfechos clínicos para a MERS. Na SDRA, um ECR e um estudo observacional apresentaram que, em geral, a VNI não diminui a necessidade de intubação, mostrando-se menos eficaz em casos mais graves. Porém, quando comparados dois métodos de VNI, um ECR evidenciou que o uso do capacete para VNI possibilita redução nas taxas de intubação, menos dias fora do ventilador e menor mortalidade e incapacidade funcional, quando comparado à máscara facial. A cabine de proteção, desenvolvida pela Samel e Instituto Transire, é um protótipo e ainda não há quaisquer dados disponíveis sobre seu desempenho frente à geração de aerossóis pelos indivíduos com COVID-19. Desse modo, faz-se necessária a realização de análises de desempenho que avaliem adequadamente sua capacidade de redução do risco de propagação viral, por retenção dos aerossóis gerados pelos pacientes com COVID-19. O presente documento será atualizado à medida que novas evidências forem encontradas.

Remdesivir en pacientes con COVID-19 (8 maio 2020) / Remdesivir in COVID-19 Patients (May 8, 2020)

CONTEXTO CLÍNICO: La Enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la COVID-19 como una pandemia. Desde ese momento hasta este 01 de abril su circulación se ha reportado en 205 países reportándose más de 800.000 casos y la muerte 40.000 personas. TECNOLOGÍA: Remdesivir (GS-5734) es un profármaco análogo de la adenosina que compite preferentemente por el ATP viral y se incorpora como falso nucleósido a la nueva cadena del ARN viral. Al incorporarse a las cadenas de ARN virales durante su replicación da como resultado la terminación prematura de la misma. La dosis de inicio recomendada es de 200 mg administrada de manera endovenosa el primer día, seguido de 100mg una vez al día durante 9 días. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de remdesivir para el tratamiento de la COVID­19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron un ECA, un estudio observacional, y nueve GPC sobre el tratamiento de pacientes con diagnóstico de COVID­19. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad proveniente de un ensayo clínico aleatorizado, detenido prematuramente sugiere que el uso de remdesivir no estaría asociado a una disminución de la mortalidad, o del tiempo a la mejoría clínica en pacientes con COVID-19. Múltiples ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con cuadros moderados o severos se encuentran en curso. Actualmente las principales guías de práctica clínica y recomendaciones de las principales sociedades internacionales, organismos gubernamentales o consensos de expertos no lo mencionan ni lo recomiendan para el tratamiento de estos pacientes, siendo su uso restringido a estudios de investigación. No se encontraron estudios de costo-efectividad o de impacto presupuestario en Latinoamérica.

Remdesivir para el tratamiento de infección por COVID-19 / Remdesivir for the treatment of COVID-19 infection

INTRODUCCIÓN: El nuevo coronavirus SARS-CoV-2, ha desencadenado a fines de diciembre de 2019 una infección que se ha propagado a casi todos los países con una alta velocidad, produciendo una enfermedad denominada COVID-19. A partir de que la OMS la caracterizó como una pandemia1 en marzo de 2020, numerosos investigadores iniciaron el aislamiento del virus y la secuenciación de su genoma con la finalidad de que se pudiera identificar un tratamiento, desarrollar una vacuna, así como también pruebas de diagnóstico adecuadas. Como el proceso de desarrollo de un nuevo medicamento requiere demasiado tiempo, la primera alternativa que surgió fue la de aplicar "medicamentos convencionales para un nuevo uso", teniendo en cuenta su similitud con SARS-CoV y MERS-CoV. Se iniciaron así ensayos clínicos adaptativos para acelerar la evaluación de las terapias de COVID-19. Desde su origen en Wuhan, China, el SARS-CoV-2 se ha propagado rápidamente, alcanzando a nivel mundial 4.628.903 casos 2 y 312.009 (6,74%) muertes al 18 de mayo del 2020. 2En Argentina se registran hasta el momento 8.371 casos, con un 4,56 % de mortalidad (n=382).3 Alrededor del 80% de los pacientes presentan enfermedad leve/moderada, un 15% enfermedad grave y un 5% crítica.4 Probablemente exista un importante número de portadores asintomáticos en la población y, por lo tanto, la tasa de mortalidad podría estar sobreestimada. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de información en Medline (a través de Pubmed), Cochrane, Tripdatabase, Epistemonikos, en buscadores generales de internet (Google), en la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), en agencias reguladoras de medicamentos y en informes de evaluación de tecnologías sanitarias de la Red Argentina de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RedARETS). Se analizaron también las revisiones y o guías generadas por Ministerios de Salud de Argentina y de otros países de la Región, la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y agencias reguladoras internacionales. RESULTADOS: Al 8 de mayo, a partir de la búsqueda en las bases de datos de información biomédica utilizadas, fueron identificados 7 estudios primarios de investigación, y 17 revisiones. Considerando la búsqueda descripta en metodología, se identificaron 7 estudios preclínicos (2 referidos a COVID-19) 7 estudios clínicos (6 referidos a COVID-19) y 8 documentos técnicos (consensos, informaciones de agencias reguladoras, guías o informes rápidos), referidos al tema evaluado los que fueron analizados. De los trabajos identificados, 2 estudios clínicos, 2 revisiones y 2 informes de agencias reguladoras, contenían información relevante sobre efectos adversos. CONCLUSIONES: Hasta el momento, no existe información proveniente de estudios de calidad de evidencia alta, que permitan recomendar remdesivir para el tratamiento específico de pacientes con COVID-19. El uso de este medicamento puede ser recomendado solamente en el marco de ensayos clínicos autorizados en cada país, como los que están en marcha, que permitirán generar la mejor evidencia disponible para una toma de decisiones terapéuticas informada.

Uso de remdesivir para el tratamiento de pacientes adultos con COVID-19 (25 de abril 2020) / Use of Remdesivir for the Treatment of Adult Patients With COVID-19 (Apr 25, 2020)

INTRODUCCIÓN: Remdesivir (RDV) es un nucleótido que es metabolizado intracelularmente a un análogo de trifosfato de adenosina que inhibe a las polimerasas virales ARN y tiene actividad contra el virus del ébola y los coronavirus (SARS-CoV y MERS-CoV). El RDV esta siendo desarrollado por Gilead Sciences, Inc. (Gilead) y su formulación es de administracion intravenosa. El planteamiento del uso de RDV como tratamiento del COVID-19 está basada en su actividad en vitro (Wang 2020) y en estudios de modelos animales contra SARS-CoV (Sheahan 2017) y MERS-CoV (de Wit 2020). Los recientes resultados de una prueba in vitro realizado en el CDC de China en colaboración con Gilead mostró que RDV tiene actividad antiviral contra SARS-CoV-2 en células Vero (EC50=0.137 µM; datos preliminares) (Wang 2020). Estos resultados tomados en conjunto con la experiencia de uso en humanos infectados con ébola, han dado pie a la investigación de sus efectos en pacientes con COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una busqueda de reportes, comunicaciones (pre proof, pre print), noticias acerca del uso remdesivir en el tratamiento del COVID-19 en los siguientes buscadores o paginas de internet: 1. Pubmed. 2. EMBASE. 3. Scopus. 4. Web of Science. 5. Cochrane. 6. www.medrxiv.org (pre-prints). 7. Google Scholar. 8. Twitter. RESULTADOS: Se identificó un reporte de casos publicado en una revista, cuatro estudios en fase de reclutamiento y uno culminado, pero sin publicación en una revista con revision por pares. CONCLUSIONES. El RDV es un nucleótido en investigación que ha mostrado tener una actividad in vitro en contra del SARS-CoV-2 y actividad in vivo (estudios en animales) contra SARS-CoV y MERS-CoV. Sin embargo, la experiencia clínica en pacientes con COVID-19 es aún anecdótica. A la fecha, solo se dispone de una serie de casos altamente seleccionada por el fabricante auspiciador del estudio, quien se encargó de recoger, analizar y escribir el manuscrito. En esta serie de casos, se observó que un poco menos de la mitad de los pacientes pudieron ser retirados de la ventilación invasiva y un poco menos de la mitad de los pacientes pudieron salir de alta. Sin embargo, una alta proporción de los pacientes que fueron dados de alta habían estado recibiendo oxígeno por vía no invasiva (es decir, no eran casos graves). Además, casi la cuarta parte (23%) de los pacientes padeció de un evento adverso serio. Recientemente, el NIH ha publicado una guía de tratamiento de pacientes con COVID19 en la que señala que debido a falta de información no puede emitir una recomendación a favor o en contra del uso de RDV. Múltiples ensayos clínicos que evaluaran el tratamiento de COVID 19 con RDV están en progreso, varios de los cuales son auspiciados por el fabricante, por lo que se espera que sus resultados informen sobre la eficacia y seguridad de este medicamento en este contexto clínico. Con todo ello, a juzgar por la evidencia científica al momento encontrada, no es posible sostener técnicamente una recomendación a favor del remdesivir para pacientes COVID-19 o subgrupos de los mismos. La comunidad médica y científica internacional se encuentran a la espera de la publicación formal de los ensayos clínicos actualmente en proceso para poder diferenciar los efectos clínicos que puedan atribuirse causalmente al uso de remdesivir, especialmente en lo referente a si los potenciales daños del uso de este medicamento son menores a los beneficios clínicamente relevantes desde la perspectiva del pacientes que pueda tener.

Valeur thérapeutique de l'oxygénothérapie hyperbare chez les enfants avec une paralysie cérébrale

MANDAT: L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a reçu du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) le mandat d'évaluer la valeur thérapeutique de l'oxygénothérapie hyperbare (OHB) chez les enfants avec une paralysie cérébrale, dans le but de soutenir une décision quant à un possible ajout à la gamme de services publics. DÉMARCHE D'ÉVALUATION: Une revue systématique de la littérature a été réalisée pour repérer les données probantes en vue d'évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'OHB ainsi que ses effets sur la qualité de vie des enfants avec une paralysie cérébrale et de leurs parents. Des métaanalyses ont été réalisées sur certains résultats d'intérêt lorsque les données scientifiques le permettaient. Des données contextuelles et expérientielles issues de la consultation d'experts (cliniciens et chercheurs) et de parties prenantes (représentants d'un regroupement de parents, d'une association soutenant les personnes atteintes et leurs proches, de centres et de cliniques hyperbares, de cen

MANDATE: The Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) was mandated by the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) to assess the therapeutic value of hyperbaric oxygen (HBO) on children with cerebral palsy for the purpose of supporting a decision with respect to possibly adding this form of therapy to the range of public services. assessment process: A systematic literature review was conducted to identify evidence-based findings relevant to the evaluation of the efficacy and innocuity of HBO and its impact on the quality of life of children with cerebral palsy and their parents. Meta-analyses were performed on outcomes of interest when the scientific data so permitted. Contextual and experiential data gathered through consultations with experts (clinicians and scientists) and stakeholders (representatives of a group of parents, an association supporting people with cerebral palsy and their relatives, hyperbaric centers and clinics, physical rehabilitation centers) were presented. Information was gathered from parents of children and young adults with cerebral palsy through the conduct of questionnaires and individual interviews with the aim of understanding their perspective and views. CEREBRAL PALSY AND HEALTH NEEDS: Cerebral palsy is the most common cause of physical disability and developmental delay in children. While the global prevalence is estimated at 2.11 per 1,000 live births, that of the Canadian population has not yet been defined. Cerebral palsy is a group of developmental disorders affecting movement and posture and responsible for activity limitation. These disorders are caused by non-progressive neurological dysfunctions, which occurred during the baby's brain development during pregnancy, at birth or in the newborn's first weeks of life. Various disorders are associated with cerebral palsy: cognitive, speech, perception or behavioral impairment; sensorial dysfunctions; epilepsy; and secondary musculoskeletal and oral-motor function problems. There exists no curative treatment for cerebral palsy. Clinical profiles and disorder severity levels differ from one person with cerebral palsy to another, thus making diagnostic assessments more complex. Care management of children with clinical palsy is provided by interdisciplinary clinical teams (medical and physical rehabilitation) in partnership with the parents. It aims at improving the child's muscular function, articular mobility and oral expression capacity and at making orthopedic corrections (correction of malformation and malalignment). Cerebral palsy has profound effects on the quality of life of the children and their parents as highlighted through interviews with parents. The parents interviewed clearly indicated their full involvement in the care and services to be given to their child. While they are generally satisfied with the care and services provided, they voiced concerns on the issue of variability of rehabilitation services. Some parents expressed a wish to see support, respite, information and financial aid services enhanced. Most of them still remain hopeful that a treatment will contribute even more to the positive evolution of their child's condition and quality of life. HYPERBARIC OXYGEN THERAPY: Hyperbaric oxygen (HBO) therapy is a technology in which pure oxygen or a mixture of gas with greater oxygen is administered to one or many persons inside a pressurized chamber (the pressure is greater than standard atmospheric pressure - one (1) atmosphere absolute [ATA]). Health Canada now recognizes the effectiveness of HBO in the treatment of 14 types of disorders, but cerebral palsy is not one of them. Under the Quebec health system, as for the vast majority of comparable health systems, HBO treatment for cerebral palsy is not recognized and, therefore, cannot be prescribed. The two health centers in Quebec equipped with hard-shell hyperbaric chambers can only use them to treat patients who meet indications approved in Canada. Context of use in Quebec: In Quebec, the use of hyperbaric oxygen therapy on children with cerebral palsy goes back to the 1990s. Over the years, many parents have turned to HBO treatment. A few private clinics offer this type of treatment for children with cerebral palsy, and private enterprises rent or sell portable soft-shell chambers. In general, soft-shell chambers are used at home without an additional source of oxygen; the ambient air pressure is slightly superior to atmospheric pressure (generally 1.3 ATA). The acronym used for this type of treatment is HBA, for hyperbaric air, rather than HBO. While health professionals are divided in their opinions regarding the use of HBO or HBA treatments for cerebral palsy, the parents interviewed who use either treatment expressed satisfaction with perceived effects on their children. While hard-shell hyperbaric chambers recognized by Health Canada are considered safe to use provided that all necessary safety precautions are well respected, this is not the case for soft-shell hyperbaric chambers, which are not recognized by Health Canada. RESULTS: The systematic review of the literature on this topic identified ten studies, which helped assess the therapeutic value of HBO treatment on children with cerebral palsy: two (2) randomized clinical trials (RCT), the methodology of which was found to be of adequate quality (average to high); and eight (8) studies, the methodology of which was found to be of poor quality due to their many limitations: two (2) RCTs, one (1) pre-post comparative study (PPCS), and five (5) pre-post non-comparative studies (PPNCS). Three (3) health technology assessments on HBO treatment on children with cerebral palsy were published, but none of them has reported on its effectiveness. None of the clinical practice guidelines identified recognized cerebral palsy as an indication to the use of HBO treatment. Efficacy: Of all seven (7) outcomes of interest identified in the studies, gross motor skills were measured the most. The other outcomes of interest identified are the child's autonomy to perform tasks of daily living, ability to communicate and the child's cognitive processes, social skills, quality of sleep, fine motor skills and spasticity (muscle tone). The scientific data available show no difference between HBO and HBA therapy in terms of efficacy in improving gross motor skills and autonomy, and no impact from an increase in the fraction of inspired oxygen (FiO2) on these outcomes of interest. Furthermore, given the limitations of the very few scientific data available, it is not possible to recognize the efficacy of the treatment with regard to the other five outcomes of interest under review. Innocuity: Earaches or eardrum injuries (middle ear barotrauma) are the most common adverse events reported in four (4) studies; these studies have limitations related to how their authors assessed the innocuity and reported the results. Based on the data available, it is therefore not possible to rule on the innocuity of HBO and HBA treatment on children with cerebral palsy. Quality of life: None of the studies conducted reported data relating to the aspect of quality of life. Consequently, only data collected from consultations with some parents of a child with cerebral palsy and a few rehabilitation professionals brought to light the importance given by parents to perceived improvement, however minimal, in their child's condition. For many user parents, HBO treatment ­ especially when used at home (HBA) ­ is simple to perform and easily integrates into a family life that is complex and intense and requires managing multiple appointments for medical consultation and rehabilitation and providing almost constant support to their child. THERAPEUTIC VALUE APPRECIATION: After the Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS) published a report in 2007 on HBO treatment of cerebral palsy, six (6) studies were published. In the light of the assessment by the INESSS and experts consulted, the new data are limited in scope and fail to shed further light on HBO effectiveness and innocuity. The scientific data were compiled from studies that, in most cases, have many limitations. The profiles of the subjects under study and the HBO (or HBA) protocols used are very diverse, thus making studies difficult to compare. There are multiple questions and concerns with regard to the studies published: pertinence of control groups or of simulated (sham) treatment used in RCTs; limits of study plans; and limited adjustment for main confounding variables. For their part, the parents consulted find the treatment to have positive effects on their child, in particular on the cognitive level; these effects were assessed to a lesser degree in the studies published, which focused more on gross motor skills. While only a few undesirable effects associated with HBO and HBA treatment are reported in the studies or by the stakeholders and user parents consulted, concerns persist among the regulatory agencies and health professionals consulted (including hyperbaric physicians). Not a single study reported data on the quality of life of children despite the importance of this factor in the assessment of HBO treatment on children with cerebral palsy. Consequently, demonstration of the therapeutic value has failed to be established on the basis of the data available.

Informe de evaluación científica basada en la evidencia disponible: cáncer de mama / Scientific evaluation report based on available evidence: breast cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama es una enfermedad en su mayoría hormono dependiente (65%), debido al crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse. Cerca de 5-10% obedece a causas genéticas y sobre un 80 % son esporádicos. En relación a la incidencia y según lo reportado en el Primer Informe de los Registros Poblacionales de Cáncer de Chile, ubicados en las Regiones de los Rio, Antofagasta y BioBio, quinquenio 2003-2007, se han estimado tasas de incidencia de 32,3, 31,9 y 29,6 casos nuevos por 100.000 mujeres. TECNOLOGÍAS SANITARIAS ANALIZADAS: Ixabepilona, Pertuzumab, fulvestrant y palbociclib respectivamente. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: -Pertuzumab: La adición de pertuzumab al tratamiento con trastuzumab y taxano disminuye la mortalidad en el cáncer de mama HER2 positivo irresecable o metastásico. La adición de pertuzumab al tratamiento con trastuzumab y taxano aumenta los efectos adversos grado 3 y 4. -Fulvestrant: (primera línea) Fulvestrant podría disminuir la mortalidad en comparación con inhibidores de aromatasa, pero la certeza de la evidencia es baja. -Fulvestrant probablemente aumenta los efectos adversos severos en comparación con inhibidores de aromatasa. -Fulvestrant (segunda línea) Fulvestrant no disminuye la mortalidad. Fulvestrant probablemente no aumenta los efectos adversos. -Palbociclib podría disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. Palbociclib aumenta la sobrevida libre de progresión, pero también aumenta de manera importante los efectos adversos (principalmente leucopenia y neutropenia). ANÁLISIS ECONÓMICO: Existe poca evidencia económica de los tratamientos analizados. En cuanto a las decisiones de cobertura de estos medicamentos, de otros países, es variado. NICE no recomienda ninguna de las tecnologías para los subgrupos metastásicos, en cambio CADTH si recomienda pertuzumab para metastásico, pero no así como tratamiento neoadyuvante. Cabe destacar, que ambos países condicionan el ingreso a su sistema de cobertura, a una baja en el precio del tratamiento por parte del laboratorio. Se destaca Uruguay que cubre ambas tecnologías en estudio. El impacto presupuestario estimado para el primer año de pertuzumab fue de $4.719 millones de pesos, $921 millones de pesos para fulvestrant, y $10.035 para palbociclib. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Tocilizumabe em monoterapia na segunda etapa de tratamento da artrite reumatoide moderada a grave / Tocilizumab monotherapy in the second stage of treatment of moderate to severe rheumatoid arthritis

Contexto: A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune inflamatória e crônica, caracterizada por sinovite periférica e manifestações extra-articulares. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Artrite Reumatoide, o tratamento terapêutico deve ser iniciado com os medicamentos modificadores do curso da doença (MMCDs) sintéticos. Os MMCDs biológicos só devem ser iniciados se a atividade da doença permanecer moderada ou alta, após 6 meses de tratamento com MMCDs sintéticos. Os MMCD biológicos disponibilizados no SUS são: os anti-TNF (certolizumabe pegol, golimumabe, infliximabe, etanercepte, adalimumabe), abatacepte, tocilizumabe e rituximabe. O tratamento com MMCDs biológicos deve ser iniciado por um medicamento da classe dos anti-TNF. No caso de falha ou contraindicação absoluta aos anti-TNF, os outros biológicos (abatacepte, tocilizumabe e rituximabe) são recomendados. Nesse contexto, o demandante solicitou a incorporação do tocilizumabe em monoterapia no tratamento da artrite reumatoide moderada a grave, como na etapa com biológicos em pacientes com contraindicação aos MMCDs sintéticos, ou seja, mesma etapa de tratamento dos agentes biológicos anti-TNF já incorporados no SUS. Pergunta: O uso do tocilizumabe em monoterapia é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com artrite reumatoide moderada a grave e com contraindicação aos MMCDs sintéticos, quando comparado a um medicamento biológico da classe dos anti-TNF (certolizumabe pegol, etanercepte ou adalimumabe)? Evidências científicas: Foram apresentadas evidências de comparação direta e indireta. Os estudos de comparação indireta concluem que o uso de biológicos anti-TNF em monoterapia apresenta desempenho inferior ao seu uso combinado com MMCD sintético e retratam uma potencial superioridade do tocilizumabe frente aos demais comparadores com base nos dados dos rankings de probabilidade de ser o melhor tratamento. Todavia, tais estudos possuem limitações importantes que reduzem a confiança sobre a interpretação de suas estimativas. Dentre as evidências submetidas, destaca-se um ensaio clínico randomizado com baixo risco de viés que comparou o tocilizumabe em monoterapia com o agente anti-TNF adalimumabe. Seus resultados mostram uma superioridade do tocilizumabe em relação ao adalimumabe de forma consistente em variados desfechos relevantes no acompanhamento da artrite reumatoide. Seu período de seguimento é um fator limitante sobre o uso em longo prazo, contudo, estudos de extensão e de farmacovigilância com seguimentos de até 5 anos tem apontado o tocilizumabe como um medicamento com um perfil de segurança estável e semelhante aos demais agentes biológicos na AR. Avaliação econômica: O demandante apresentou uma comparação de custos por resposta. A análise foi dividida em duas partes: a primeira se baseou em uma comparação direta com o adalimumabe; e a segunda foi baseada numa comparação indireta com o certolizumabe e etanercepte. As análises comparando o tocilizumabe com o adalimumabe e o etanercepte apontaram que o tratamento com tocilizumabe apresentou custos menores e uma eficácia maior. Já quando comparado ao certolizumabe, o tocilizumabe apresentou uma eficácia maior, mas também um custo de tratamento superior. Avaliação de Impacto Orçamentário: O demandante calculou o impacto orçamentário em dois cenários. O cenário base considera um market share de 50% para o tocilizumabe. Além desse, foi construído um sub-cenário com market share de 75% para o medicamento. A quantidade de pacientes elegíveis para os próximos 5 anos, foi estimada utilizando dados do IBGE, de estudos epidemiológicos e do DATASUS. Os custos de tratamento considerados foram aqueles referentes ao tratamento de manutenção. Foi feito uma análise de sensibilidade que também considerou os custos do tratamento de indução. O impacto orçamentário incremental em 5 anos, resultante da incorporação do tocilizumabe na 2º etapa de tratamento de artrite reumatoide em monoterapia para pacientes intolerantes e/ou contraindicados ao metotrexato, seria de economia de R$ 64.601.576,00. Decisão: Não incorporar o tocilizumabe para o tratamento da artrite reumatoide em pacientes que necessitem de medicamento modificador do custo da doença (MMCD) biológico em monoterapia, em 1ª linha de tratamento com biológico, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide será adequado no sentido do alinhamento de todos os MMCD biológicos em uma única etapa do tratamento. Dada pela Portaria SCTIE-MS nº 34 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 183, de 22 de setembro de 2016.